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Gefäß-Check-Up

Diagnostische Verfahren in der Phlebologie

Vortrag Dr. med. Natalia Brenner bei der Ärztefortbildung

Klinische Untersuchungen
Dopplersonographie
LRR
Venenverschluss Plethysmographie
Duplexsonographie

1.Diagnostische Verfahren in der Phlebologie

Klinische Untersuchung
Anamnese: Familiäre Belastung, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie, Varikose, TVT, Thrombophlebitis, Ödem, subjektive Beschwerden, Frakturen, Operationen.
Klinischer Befund: Varikoseformen, Corona phleboectatica, Ödem, Ulcus cruris, Pigmentierungen, Atrophie blanche, Indurationen.

Dopplersonographie
Die Doppler-Ultraschall-Untersuchung beruht auf dem Doppler Effekt: Wird eine Schallwelle von einem bewegten Gegenstand reflektiert, so ändert sich ihre Frequenz. Bei der Untersuchung am Menschen wird der Ultraschallstrahl von den bewegten korpuskulären Bestandteilen des Blutes reflektiert und seiner Frequenz verändert. Die reflektierten Ultraschallstrahlen werden mit den Dopplersonographie- Geräten akustisch oder graphisch aufgezeichnet. Die Frequenzänderung ist proportional zur Blutströmungsgeschwindigkeit.
Für die phlebologische Diagnostik werden Geräte mit 8 -MHz- und 4- MHz-Sonden und kontinuierlicher Schallaussendung verwendet. Sender mit einer Frequenz von 8 MHz haben eine gute Auflösung bei einer nur geringen Eindringtiefe von ca. 3-4 cm. Bei tiefer gelegenen Gefäßen oder adipösen Patienten muss auf eine 4- MHz-Sonde zurückgegriffen werden, die eine höhere Eindringtiefe besitzt.

Strömungsdiagnostik des Venensystems

Diese beruht auf der Atmungsabhängigkeit des Strömungssignals und wird im Liegen durchgeführt. Die Indikationen sind der Verdacht auf ein Abstromhindernis (tiefe Beinvenenthrombose oder chronischer Verschluss tiefer Venen).

Untersuchungspunkte:

die V. femoralis in der Leiste

die V. poplitea in der Kniekehle

die V. tibiales posterior

die V. saphena magna (als Kollateralgefäß)

Bei der Bauchatmung findet sich bei der Expiration ein niederfrequentes Strömungssignal nach proximal, bei der tiefen Inspiration oder beim Valsavamanöver kommt es zu einer Druckerhöhung im Bauchraum, die über den Druck im Venensystem des Beines hinausgeht und damit zu einem distalen Klappenschluss und einem Stopp des Strömungssignals führt- „S-Sounds“.

Als „A-Sounds“- augmented sounds- werden die beschleunigten Strömungssignale bei distaler Kompression der Vene benannt. Bei einem proximal von der Untersuchungsstelle lokalisierten Verschluss der Vene ist die Atemabhängigkeit des Strömungssignals aufgehoben. Liegt der Verschluss zwischen Kompressionsstelle und Dopplersonde, so können keine A-Sounds mehr ausgelöst werden.

Refluxdiagnostik des oberflächlichen und tiefenVenensystems
Für die Diagnostik der Varikose und der chronischen venösen Insuffizienz steht die Refluxdiagnostik im Vordergrund des Interesses. Hierbei wird ausgenutzt, dass unter physiologischen Bedingungen bei intakten Klappenverhältnissen das venöse Blut nur von distal nach proximal fließt und durch den Klappenschluss bei proximaler Druckerhöhung nicht nach distal zurückfließen kann.

Bei insuffizienten Klappen kann es hingegen zu einem Reflux des Blutes nach distal gegen die normale Strömungsrichtung kommen. Durch Valsavermanöver oder lokale Kompression und Dekompression kann dieses pathologische Refluxverhalten provoziert werden. Als pathologisch gilt ein Reflux von mindestens 0,5-1 s Dauer. Bei insuffizienter Krosse kann durch Abfahren der Vene mit der Dopplersonde nach distal und wiederholtem Valsava- oder Hustenmanöver so lange ein Reflux nachgewiesen werden, bis der distale Insuffizienzpunkt, das Ende des klappeninsuffizienten Teiles erreicht ist. Auf diese Art und Weise ist auf einfachem Wege die Stadieneinteilung der Stammvarikose nach Hach möglich.
Die Refluxdiagnostik erfolgt am entspannt stehenden Patienten.
Untersuchungspunkte der Refluxdiagnostik im oberflächlichen Venensystem:

Krosse der V. saphena magna
Krosse der V. saphena parva

Perforanten
Untersuchungspunkte der Refluxdiagnostik im tiefen Venensystem:

V. femoralis (Leiste)

V. femoralis superficialis (Oberschenkel)

V. poplitea (Kniekehle)

V. tibialis anterior (Ventralseite des Sprunggelenkes)

V. tibialis posterior (retromalleolär medial)

LRR
Die Licht-Reflexions-Rheographie (LRR) oder Photoplethysmographie (PPG) hat sich in der Praxis für die Screening- und Routinediagnostik durchgesetzt.
Von einem Messkopf wird das Licht im nahen Infrarotbereich in die Haut eingestrahlt und reflektiert. Der reflektierte Anteil wird registriert und von einem Schreiber aufgezeichnet. Die Menge des reflektierten Lichtes ist abhängig von der Füllung des kutanen Venenplexus. Die Messung erfolgt aus einer Hauttiefe von etwa 0,3-2,3 mm. Die Methode ist temperaturabhängig. Die Raumtemperatur während der Messung sollte zwischen 22 und 25 ° C liegen.

Die Untersuchung wird an einem sitzenden Patienten durchgeführt, wobei der Unterschenkel leicht nach vorne gestellt ist. Die Messelektroden sind ca. 10 cm oberhalb des Innenknöchels auf eine gesunde Hautstelle aufgeklebt.
Der Patient führt 10 maximale Dorsalextensionen des Fußes innerhalb von 15 Sekunden durch. Während der Dorsalextensionen kommt es durch die Wirkung der Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpen zu einem Abpumpen des Blutes aus dem Bein und zu einer Reduzierung des intravenösen Druckes. Da die Menge des reflektierten Lichtes von der Füllung der Hautvenen abhängt, kommt es während des Bewegungsprogrammes zu einer messbaren Zunahme der Reflexion. Nach Beendigung des Bewegungsprogrammes bleibt der Patient ruhig sitzen. In dieser Phase füllt sich der kutane Venenplexus über dem arteriellen Schenkel langsam wieder auf. Die hierfür benötigte Zeit wird die Wiederauffüllungszeit (t0) genannt.
Bei bestehender venöser Insuffizienz kommt es nicht nur über dem arteriellen Schenkel, sondern auch retrograd über den insuffizienten Venenabschnitten zu einer raschen Auffüllung des venösen Plexus der Haut.

In Abhängigkeit von der venösen Wiederauffüllungszeit haben Wienert und Blazek drei Schweregrade der venösen Funktionsstörung definiert.

Grad 1: Venöse Wiederauffüllungszeit t0 = 20-25
Grad 2: Venöse Wiederauffüllungszeit t0 = 10-19 Sekunden Sekunden
Grad 3: Venöse Wiederauffüllungszeit t0 = unter 10 Sekunden

Tourniquet- Test
Mit einem Tourniquet wird das oberflächliche Venensystem komprimiert und das gleiche Untersuchungsprogramm wiederholt.
Das Tourniquet wird in der Regel im proximalen Unterschenkelbereich angelegt. Bei der suprafaszialen, besserbaren Form der venösen Insuffizienz wird sich nun die venösen Wiederauffüllungszeit deutlich verlängern bzw. normalisieren.
Diese Untersuchung ist von besonderer Wichtigkeit und sollte immer bei pathologischen Ausgangswerten durchgeführt werden. Hiermit ist eine Aussage über den zu erwartenden Therapieeffekt auf die venöse Insuffizienz durch invasive therapeutische Maßnahmen möglich.
Ursachen für die Nichtbesserbarkeit der Venöse Wiederauffüllungszeit in LRR

1.Nicht besserbare venöse Insuffizienz. Grund: Okklusion oder Klappeninsuffizienz der tiefen Venen

2.Falsch nicht besserbare venöse Insuffizienz. Grund: nicht ausgeschaltete hämodynamisch insuffiziente Perforanten

3.Vorgetäuschte venöse Insuffizienz. Grund: gelenkbedingte oder muskuläre Insuffizienz der Pumpmechanismen

4.Scheinbar nicht besserbare venöse Insuffizienz. Grund:ungenügender Druck des Tourniquet

Venenverschluss Plethysmographie

Die plethysmographischen Messmethoden sind volumenmessende Untersuchungen, mit denen auf nichtinvasivem Wege eine quantitative Aussage über die venöse und arterielle Funktion möglich ist. Neben Wasserplethysmographie(Thulesius), Luftplethysmographie (Barbey, Nicolaides) ist die Venenverschlussplethysmographie mit Quecksilberdehnungsmessstreifen bekannt.

Messmöglichkeiten der Venenverschlussplethysmographie:

Venöse Kapazität, venöser Abstrom, venöse Wiederauffüllzeit
Pumpfunktion
Ruhedurchblutung
Reaktive Hyperämie
Druckmessungen

Die Untersuchung wird in Rückenlage auf einer Liege durchgeführt. Die Beine sind im Winkel von 45 Grad nach oben gerichtet. Bei Luftplethysmographie wird eine luftgefüllte Manschette am Unterschenkel zwischen Knöchel und Knie angelegt, die mit einem Druckmonitor und Computer verbunden ist. Es werden verschiedene Parameter bestimmt, von denen der venöse Füllungsindex als Parameter für den venösen Reflux und die Ejektionsfraktion als Maß für die Muskelpumpfunktion wichtig sind.

Duplexsonographie
Die Duplexsonographie verbindet die morphologische Information durch das sonographische Schnittbild mit der funktionellen Information durch den gepulsten Doppler-Ultraschall. Die Dopplersignale werden neben dem B-Bild als Flussinformation dargestellt, es können Aussagen über die Durchmesser der Gefäße und die Flussgeschwindigkeiten gemacht werden. Bei farbkodierten Geräten wird die richtungsbezogene Dopplerinformation farbig kodiert, so dass die Gefäße je nach Strömungsrichtung verschiedenfarbig erscheinen.

Indikationen:
Tiefe Beinvenenthrombose
Thrombophlebitis superficialis
Venöse Refluxdiagnostik bei Varikose und postthrombot. Syndrom
Die Flussuntersuchungen und die Untersuchungen bei Verdacht auf Thrombose werden im Liegen durchgeführt. Schon im sonographischen Schnittbild ist der intravasale Thrombus aufgrund der vermehrten intravasalen Struktur und durch die aufgehobene Kompressibilität des Gefäßes zu diagnostizieren. Die Dopplerinformation zeigt zusätzlich den fehlenden Fluss im Thrombus. Eine komplette Thrombosediagnostik beinhaltet eine Beurteilung des gesamten tiefen Venensystems einschließlich der Unterschenkelvenen, der Gastrocnemius- und der Soleusvenen.
Für die Diagnostik der chronischen venösen Insuffizienz wird die Duplexsonographie am stehenden Patienten durchgeführt. Der Vorteil gegenüber der herkömmlichen Doppler-Untersuchung besteht darin, dass jede Vene, die untersucht werden soll, sicher lokalisiert werden kann.

(Phlebographie wird hier nicht besprochen)